当前位置:首页> 热门电视剧 >【儿童康复案例】痉挛型脑瘫术后
  • 【儿童康复案例】痉挛型脑瘫术后




  • 一、病例资料

    1. 现病史

    患者,男性,5岁。因“尖足行走3年,双侧跟腱延长术后6周”来院就诊。患者3年前出现尖足行走,于医院儿童骨科就诊,诊断“痉挛型脑瘫”。6周前,患者于儿童骨科行双侧跟腱延长术,术后长腿石膏管型固定,现石膏已拆除,双下肢活动障碍,患者无发热,无疼痛,无下肢麻木。患者发病以来一般情况好,饮食可,睡眠可,二便正常,无明显体重减轻史。

    2.既往史

    G1P1,孕31周顺产,出生体重1 800 g,Apgar评分不详,生后不哭,拍打足底后始哭,生后十余天予以茵栀黄退黄治疗后黄疸消退。生后3月能抬头,8月能独坐,18月能爬,2岁能独走,行走时双侧足尖着地。无传染病史,按时预防接种,无药物、食物过敏史,无其他手术外伤史。

    3.体格检查(含康复评定)

    发育正常,营养中等,神志清楚,面容安静,表情自如,颈软。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及干湿啰音。心率96次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。脊柱正常无弯曲。圆背坐,能爬,直跪不能,独站不稳。双下肢肌肉萎缩,双侧跟腱切口愈合好。左腘角150°,右腘角155°。左踝关节背屈0°,跖屈20°,右踝关节背屈0°,跖屈15°。双髋关节、膝关节活动度正常。双侧股四头肌肌力4级,双侧屈膝肌肌力4级,双侧胫前肌肌力4级,双侧小腿三头肌肌力3级。生理反射存在,双侧巴氏征( + ),双侧踩阵挛(+)。运动功能评定:脑瘫粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS):3 级;脑瘫儿童手功能分级系统(Manual ability classification system,MACS) : 1 级;粗大运动功能评定(gross motor functionmeasure,GMFM)66: 43.79; GMFM88: 49.38;卧位与翻身:100;坐位:85;爬与跪:61.9;站立位:0;行走、跑、跳:0。

    4.实验室和影像学检查

    二、诊治经过

    初步诊断:痉挛型脑瘫术后,双下肢运动障碍。

    诊治经过:予以综合康复治疗,包括物理因子治疗、运动疗法、推拿治疗。双下肢采用红外线、低频电刺激等物理因子治疗。运动疗法采用关节活动度训练、肌力训练、躯干控制训练、跪位平衡训练。双踝关节采用被动关节活动训练,结合主动活动训练。双膝关节、双髋关节采用主动活动训练。双股四头肌、腘绳肌采用抗阻训练,双侧胫前肌、小腿三头肌采用等长肌肉收缩训练。此外,予以双下肢推拿治疗。治疗3月后,患者双侧踝关节活动度明显改善,双下肢肌力增强,可以独站、独走。

    三、病例分析

    1.病史特点

    (1)男性,5岁,双侧跟腱延长术后。

    (2)孕31周顺产,出生体重1 800 g,生后不哭,拍打足底后始哭,生后十余天茵栀黄退黄治疗后黄疸消退。生后18月能爬,2岁能独走,行走时双侧足尖着地。

    (3)体检阳性发现:圆背坐,直跪不能,独站不稳。双下肢肌肉萎缩,双侧跟腱切口愈合好。左踝关节背屈0°,跖屈20°,右踝关节背屈0°,跖屈15°。双侧股四头肌肌力4级,双侧屈膝肌肌力4级,双侧胫前肌肌力4级,双侧小腿三头肌肌力3级。双侧巴氏征( + ),双侧踝阵挛(+)。

    (4)康复评定:运动功能评定:GMFCS 3级,GMFM66 43.79,GMFM88 49.38,卧位与翻身100,坐位85,爬与跪61.9,站立位0,行走、跑、跳0。

    (5)辅助检查:暂无。

    2.诊断及诊断依据

    (1)诊断:痉挛型脑瘫术后,双下肢运动障碍

    (2)诊断依据:①患者有早产、低体重、出生时窒息、黄疸晚退史,出生后运动发育较正常同龄儿落后;②双侧跟腱延长术后6周;③体检见圆背坐,直跪不能,独站不稳。双下肢肌肉萎缩,双侧跟腱切口愈合好。左踝关节背屈0°,跖屈20°,右踝关节背屈0°,跖屈15°。双侧股四头肌肌力4-级,双侧屈膝肌 肌力4-级,双侧胫前肌肌力4级,双侧小腿三头肌肌力3级。双侧巴氏征( + ),双侧踝阵挛(+);④运动功能评定:GMFCS 3级,GMFM66 43.79,GMFM88 49.38,卧位与翻身100,坐位85,爬与跪61.9, 站立位0,行走、跑、跳0。

    3.鉴别诊断

    (1)精神发育迟滞:临床表现为认知、言语、情感和社会化等方面在成熟和功能水平上明显落后于同龄儿童,智力发育全面低下,部分患儿早期有运动功能落后,但以后运动功能会正常或接近正常,以智力落后为主要表现,可能伴有肌张力低,没有异常姿势及病理反射。

    (2)孤独症:表现为社交障碍、沟通障碍和刻板的重复性行为,对非生物的东西有特殊的依恋,语言呆板、动作刻板离奇,对大部分的刺激反应微弱或无反应,部分患儿早期表现为发育延迟、肌张力低下甚至可能有尖足步态,但没有关节活动度受限,腱反射不亢进,无病理反射,结合临床表现及体征可鉴别。

    (3)脑肿瘤:为进行性发展的疾病,伴有脑肿瘤的特征性症状,头颅CT、MRI可鉴别。

    (4)杜氏肌营养不良:主要发生于男孩。患者在学龄前就会因骨骼肌不断退化出现进行性肌肉无力,已经获得的运动能力水平逐渐下降、动作笨拙,由坐位起立困难而呈现Gower征,腓肠肌坚硬肥大,逐渐出现跟腱短缩,马蹄足变形,大概在7〜12岁时,会彻底丧失行走能力。早期肌酸肌酶及其同工酶明显升高、肌电图检查显示肌源性损害不难与脑瘫鉴别,DMD基因检测可以确诊。

    (5)进行性脊肌萎缩症:婴儿型脊肌萎缩症,于婴儿期起病,肌无力呈进行性加重,肌肉萎缩明显, 腱反射减退或消失,肌电图检查提示神经源性损害,基因检测可确诊。

    4.康复目标和计划

    (1)改善双侧踝关节活动度。

    (2)增强双下肢肌力。

    (3)改善跪位平衡功能障碍。

    (4)纠正异常坐姿。

    (5)获得正常步态。

    四、处理方案与依据

    1.物理因子治疗

    该患者为双侧跟腱延长术后6周,目前双下肢肌肉萎缩,双侧跟腱切口愈合好,故予以双下肢红外线、低频电刺激等物理因子治疗,以改善局部的血液循环、增强肌力。

    2.运动疗法

    根据该患者体检、运动功能评定结果,患者存在双踝关节活动受限、双下肢肌力下降、坐位姿势异常、跪位平衡功能障碍,故采用关节活动度训练、肌力训练、躯干控制训练、跪位平衡训练等运动疗法,以改善关节活动度、增强肌力、纠正异常姿势、改善平衡功能。

    3.推拿治疗

    该患者为痉挛型脑瘫双侧跟腱延长术后,目前双踝关节活动受限明显,故予以双下肢推拿治疗,以促进血液循环,松解软组织粘连,缓解肌肉挛缩,改善肢体活动功能。

    五、要点与讨论

    脑性瘫痪(cerebral palsy,CP),简称脑瘫,是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑的非进行性损伤所致的持续性运动和姿势发育异常和活动受限综合征。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流障碍及行为紊乱,也可伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。近年来,随着产科技术、围产医学、新生儿医学的发展,死胎、死产和新生儿病死率均明显下降,但脑瘫发病率并无减少,重症脑瘫的比例有增多趋势。脑瘫的预后与脑损伤的程度、是否早发现、是否早干预、家庭康复和社会支持程度相关。

    随着脑瘫患儿的生长与体重增加,肢体畸形进一步加重,为康复训练带来困难,合适时机的手术可使肢体痉挛及畸形得到改善。为手术后功能训练打下基础,手术和康复训练相结合是治疗痉挛性脑瘫的有效方法之一。

    脑瘫的矫形手术多适用于痉挛型患儿,有多种矫形手术方法,包括肌腱延长、肌腱转移、旋转截骨术等。手术治疗的目的为缓解肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能。为康复治疗创造有利条件。手术治疗最重要的理念是尽量推迟进行手术,到患者符合下列条件时方行手术治疗,包括:步态异常影响功能、康复对异常步态治疗无效、6个月的康复治疗没有明显进展,即达到康复平台期。

    脑瘫上肢矫形手术复杂且具有挑战性,但其疗效缺乏有效的证据支持。脑瘫上肢矫形手术有拇指内收畸形手术、尺神经运动分支切断术、骨间肌、小指展肌、掌骨骨间肌切断术、腕关节融合术、尺侧腕屈肌转移术、旋前圆肌松解术等,其目的在于恢复手的日常生活能力、运动功能,改善外观。

    脑瘫导致的脊柱侧凸较为复杂。当患者Cobb角达40°以上时,可以考虑手术治疗,多采用脊柱融合术,矫正脊柱畸形,纠正骨盆倾斜,手术时建议应用颈/脑干躯体感觉诱发电位进行脊髓监测,避免严重并发症。应避免同时进行髋关节和脊柱手术,以免引起异位骨化。

    脑瘫患儿在发育过程中常出现异常步态,下肢骨与关节可产生各种挛缩畸形,下肢矫形手术主要原则在于矫正力线,平衡肌力。一次麻醉下的多部位手术(Singlerevent Multilevel Surgery,SEMS)也称为多部位手术或改善步态手术,是指在一次麻醉下矫正多个部位的软组织和骨性畸形。有移动能力的痉挛型脑瘫行SEMS治疗,可改善静态挛缩和膝关节运动功能,提高患儿的运动功能、步态、移动能力、 粗大运动功能和生活质量,术后患儿家长满意度高。大龄脑瘫患儿行SEMS长期疗效较好。步态严重异常的痉挛型双瘫SEMS只能短期改善患儿的步态,很多患者需要进行其他手术治疗。

    对于踝关节被动背屈不能达到中立位、存在固定性马蹄畸形的具备行走能力的痉挛型脑瘫患儿,可行跟腱延长术。跟腱延长术可矫正患儿马蹄畸形,改善痉挛,恢复其足背伸功能。但跟腱延长术也会导致患儿小腿三头肌力减弱。术后早期的康复治疗主要为缓解疼痛、痉挛、患儿及家长焦虑情绪,克服术后的僵硬、无力、不适。术后康复治疗的重点是恢复关节活动范围,恢复肌肉力量,改善运动功能,改善步态质量。